Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов - Джей Джаямохан
– Приступаем, – говорит она.
– Хорошо, – отвечаю я. – Можно поставить музыку?
В очередной раз музыка мне необходима – она помогает мне сосредоточиться, сконцентрироваться. Не только у операционного стола, но и за моим письменным столом в кабинете, в машине, при подготовке к экзаменам. На самом деле я предпочитаю слышать музыку всегда, когда не сплю.
Под агрессивные ритмичные аккорды песни Thunderstruck группы AC/DC я делаю на коже надрез, выставляю дрель и вскрываю верхнюю часть лба младенца.
Для маленьких детей используется не такая хирургическая дрель, как для взрослых, – сверло настолько тонкое, что я мог бы с его помощью снять скорлупу с сырого яйца.
Я продемонстрировал это на съемках одного телевизионного документального фильма, в котором фигурировало наше отделение, – а все потому, что продюсер отказался поверить, что мы сможем такое сделать. Они принесли мне коробку из двенадцати яиц, дав мне тем самым почувствовать, насколько в меня «верят». Мне удалось справиться с первой попытки – я лишил их возможности снять меня покрытым яичным белком…
Все складывается по плану. Я мельком смотрю на мониторы Карен. Состояние пациента не изменилось. Пора приступать ко второй стадии.
Эндоскоп вставляется в раздутый желудочек. На собственных экранах мне видно участок блокады, а также запретную область. Прямо перед ней другой участок, окруженный двумя крайне важными структурами: гипофизом (отвечающим за работу большинства гормонов) и базилярной артерией (одна из главных артерий, питающих мозг). Кроме того, здесь располагаются так называемые сосцевидные тела – два маленьких образования, регулирующих работу памяти. Их очевидно лишний раз лучше тоже не беспокоить.
Питер часто объяснял родителям пациентов: «Представьте, что вы в комнате, которая наполняется водой. Если дверь не открывается, что вы сделаете? Выбьете окно». Я взял эту фразу на вооружение и теперь пользуюсь ей постоянно.
Между названными двумя важнейшими структурами я вижу двухмиллиметровый зазор. Если мне удастся проделать отверстие через него – «выбить окно», – то для спинномозговой жидкости откроется новый путь, чтобы она могла покинуть мозг. Это наша первостепенная задача. Найти обходной путь, убрать препятствие и снизить давление.
Звучит как опасная затея, и таковой она, собственно, и является. Столько всего может пойти не по плану. У меня вместе с тем есть все необходимое оборудование и опыт. Когда я был ординатором и эта операция только появилась, все относились к ней очень серьезно. Мой начальник в Глазго всегда выделял на такую процедуру довольно много времени и действовал максимально осторожно. Постепенно хирурги по всему миру набирались опыта, делились друг с другом советами, а оборудование для проведения операции совершенствовалось. Теперь процедура считается «рядовой» и может быть проведена от начала и до конца менее чем за двадцать минут. Медицина не перестает поражать своим прогрессом: чтобы попробовать что-то совершенно новое, требуются деньги, коллективная работа по всему миру, а зачастую и первопроходец, который отважится опробовать разработки на практике, – и благодаря этому перспективы для пациентов становятся все более радужными.
Операция проходит хорошо, нам удается проделать небольшое выходное отверстие и без каких-либо проблем закрыть голову. Когда после операции я подхожу к ожидающим родителям, в их глазах так и читаются нечеловеческие муки.
– Точно можно будет сказать лишь через полгода, – объясняю я, – но все указывает на то, что операция прошла успешно.
– Мы можем с ним повидаться?
– Разумеется. Следуйте за мной.
Прошло пять лет, и младенец, поступивший с диагнозом «гидроцефалия», стал маленьким мальчиком. Мальчиком с пропорциональной головой, который каждый раз, когда я его вижу, становится все более милым. Проведенная нами декомпрессия удалась. Блокада никуда не делась – впрочем, как и созданный нами обходной путь. Он приходит ко мне на осмотр каждый год, и никаких проблем не наблюдается, как бы ни старался его «волшебный горшочек».
Скорее всего, мальчику больше никогда не придется оказаться на операционном столе. К сожалению, с шунтированием, также применяемым при гидроцефалии, такой уверенности просто не может быть. Сама процедура со своей задачей справляется – у нас невероятно высокая доля успешных операций, – просто установка шунта лишь временное решение. Что, впрочем, учитывая особенности операции, и неудивительно.
У одного из моих первых пациентов с гидроцефалией заболевание было обнаружено, когда девочке, как полагается, в полтора месяца измерили окружность головы. В том случае родители совершенно ни о чем не подозревали. Это был их первый ребенок, так что все для них было в новинку и пугало. От того, что родители ни о чем не догадывались, диагноз не стал для них менее страшной новостью. Родители мальчика, про которого я писал выше, как бы их ни расстроил поставленный диагноз, ожидали чего-то еще более серьезного. На семью полуторамесячной девочки диагноз обрушился словно гром среди ясного неба.
Как бы то ни было, ребенок не демонстрировал явных признаков дискомфорта и развивался нормально. Вскоре, правда, снимки показали проблему со всасыванием жидкости – не было никакой блокады, которую можно было бы обойти. Я мог выбить сколько угодно окон, но мое вмешательство не помогло бы жидкости всасываться в кровь. А это означало, что придется воспользоваться запасным планом.
Шунтирование довольно сложная операция. Во-первых, в идеале она проводится двумя хирургами. Пока я занят головой, мой коллега подготавливает живот. Ребенок должен быть расположен так, чтобы я мог подобраться к затылку, а у ординатора был доступ к животу.
Когда анестезиолог дает добро, мы приступаем к операции. Первым делом мне нужно преодолеть кожный покров головы. Я делаю стандартный разрез «подковой», а затем аккуратно отгибаю кожу. Получившийся кожный лоскут гораздо меньшего размера, чем у десятилетнего ребенка, не говоря уже про взрослого. То, что внутри, еще меньше.
Просверлив в черепе небольшое отверстие, я вскрываю твердую мозговую оболочку – окружающий мозг фиброзный мешок. Теперь самое сложное. Я протягиваю очень тонкую резиновую трубку в заполненное жидкостью пространство в центре мозга. Весь излишек спинномозговой жидкости будет выводиться по этой трубке. Мне нужно протолкнуть ее на восемь сантиметров вперед.
Чтобы как можно точнее направить трубку, я посмотрел на снимки. Они представляют собой двумерные поперечные сечения мозга, по которым я выстраиваю у себя в голове его трехмерную модель. Затем я изучаю внешние ориентиры – ушное отверстие, внешние и внутренние углы глаз, переносицу и кончик носа – и мысленно наношу их на свою модель. Отталкиваясь от этих ориентиров, я думаю о том, где лучше разрезать кожу и сделать отверстие в черепе. Затем я приблизительно рассчитываю, под каким именно углом мне
